سندروم تونل کارپال چیست؟ علت‌ها و روش‌های درمان که باید بدانیم
سندروم تونل کارپال که با نام اختصاری سندروم C.T.S نیز شناخته میشود؛ یکی از شایع‌ترین بیماری‌های اندام فوقانی می‌باشد که قشر زیادی از مردم جامعه به ویژه زنان میانسال یا مسن را درگیر می‌کند. در این مقاله از ارتینو به بررسی این بیماری، علت‌ها،علائم و روش‌های درمان و پیشگیری آن می‌پردازیم پس با اورتینو همراه باشید.
آسیب‌شناسی سندروم تونل کارپال:
قبل از توضیح چگونگی بروز این عارضه می‌توان در مورد ساختار مچ دست گفت:
در آناتومی دست، نحوه قرارگیری استخوان‌های مچ به گونه‌ای است که یک قوس را به سمت کف دست ایجاد میکنند. روی این قوس نواری از جنس بافت همبند تحت عنوان فلکسور رتیناکولوم(flexor retinaculum) یا اصطلاحا “نگهدارنده‌ی خم‌کننده” وجود دارد که از سمت داخل به استخوان پیزیفورم یا نخودی (posiform) و از سمت خارج به قلاب استخوان چنگکی (hook of hammate) اتصال دارد و تشکیل یک دالان( تونل) به اسم تونل کارپال یا مجرای مچ دستی را می‌دهد.
بیشتر بخوانید: مچبند طبی دست اورتینو
این تونل محل عبور عناصر زیر می‌باشد:
- تاندون‌های فلکسور (خم‌کننده) دست شامل :
- تاندون خم‌کننده‌ی بلند شست
- چهار تاندون خم‌کننده‌ی عمقی انگشتان
- چهار تاندون خم‌کننده‌ی فلکسور انگشتان
- عصب مدین(میانی)
مجرای مچ دستی فضای نسبتا تنگی دارد؛ از این رو تورم و یا آسیب هر یک از تاندون‌های ذکر شده، شکستگی و یا تغییر شکل استخوان‌های مچ دست که قسمت زیرین این تونل را می‌سازند؛ باعث کاهش بیشتر این فضا و در نتیجه تحت فشار قرار گرفتن عصب مدین و بروز درد در ناحیه‌‌ی مچ دست میشود.
علت به وجود آمدن سندروم تونل کارپال :
در اکثر مواقع علت اصلی ایجاد سندروم تونل کارپال مشخص نیست. مهم‌ترین علل بروز این ضایعه به چند دسته تقسیم می‌شوند:
آناتومی:
- کاهش اندازه‌ی مجرای مچ دستی (تونل کارپال): بروز این اتفاق باعث افزایش فشار بر روی عصب مدین و در نتیجه به وجود آمدن سندروم t.s میشود؛ دلایل مختلفی می‌تواند باعث بروز این عارضه شود:
ساینوویت:
- در تصویر بالا از عناصر مچ دست، ساختارهایی آبی‌رنگی دیده میشود که غلاف‌های ساینوویال نام دارد. غلاف‌های ساینوویال در حقیقت بافت همبندی می‌باشند که پر از مایع مفصلی هستند و به دور تاندون‌ها پیچیده و از آنها در برابر ضربه و آسیب به مچ دست محافظت میکنند. ساینوویت در واقع واژه‌ای است که به التهاب غلاف ساینوویال تاندون‌های موجود در مجرای مچ دستی نسبت می‌دهند که باعث کاهش فضای مجرای مچ دستی و درنتیجه وارد شدن فشار بر روی عصب مدین میشود.
- آرتریت روماتوئید: آرتریت روماتوئید باعث بروز التهاب و ضخیم شدگی در غلاف تاندون‌های واقع در مجرای مچ دستی و در نتیجه کاهش فضا مجرای مچ دستی میشود
- تورم بافتی:بروز تورم نیز همانند آرتریت روماتوئید می‌تواند باعث کاهش فضا و وارد شدن فشار به عصب مدین شود.
ناهنجاری‌های استخوانی تونل کارپال:
- در رفتگی استخوان هلالی( lunate) مچ دست
استخوانی که با رنگ آبی مشخص شده است استخوان lunate می باشد که دقیقا در کف دالان کارپال قرار دارد و در رفتگی آن باعث کاهش فضای مجرای مچ دستی میشود.
- شکستگی انتهای تحتانی رادیوس (زند زبرین) که بد جا افتاده باشد
- دررفتگی و نیمه دررفتگی استخوان های مچ دست
- شکستن ساعد و مچ دست (شکستگی colles، شکستگی اسکفوئید)
شکستگی colles استخوان ساعد
- حرکات فلکشن (خم کردن) و اکستنشن (باز کردن) تکراری مچ دست
- تروما
- کارهایی که نیاز به حرکات مکرر مچ دست و انگشتان دارند (مانند تایپ کردن) به دلیل ایجاد تورم در غلاف تاندون‌ها فرد را مستعد بروز این عارضه میکنند.
- تومورهای موضعی
- نوروما(ضخیم شدگی بافت عصبی)
- لیپوما: یک توده‌ی چربی است که به آهستگی رشد می‌کند و اغلب بین پوست و لایه‌ی عضلانی زیرین قرار دارد و ممکن است باعث وارد شدن فشار به عصب مدین شود.
- کیست گانگلیون: کیست گانگلیون یک توده گرد و پر از مایع است که معمولاً در امتداد تاندون و مفصل مچ دست ظاهر میشود. کیست‌های گانگلیون دارای اندازه‌های متفاوتی هستند و گاهی نرم و گاهی سفت و سخت هستند. این کیست‌ها می‌توانند در نزدیکی عصب به وجود بیایند و در نتیجه باعث بروز علائم سندروم تونل کارپال همانند درد و بی حسی و… شوند.
- فیزیولوژی:
- شرایط نوروپاتیک:
- دیابت شیرین
- اعتیاد به الکل
- قرار گرفتن در معرض حلال‌های صنعتی
- شرایط التهابی:
- روماتیسم مفصلی
- آرتروز مچ دست
- نقرس
- عفونت و بیماری مثل سل و جذام
- التهاب و تورم رباط عرضی مچ دست.
- تغییر در تعادلات هورمونی:
- بارداری
- یائسگی
- اختلالات غده تیروئید (به ویژه کم‌کاری تیروئید)
- نارسایی کلیه
- همودیالیز بلند مدت
- چاقی
- بیماری لوپوس
- بیماری پاژه
- بیماری‌های خود ایمنی و غدد درون‌ریز
- نیروهای خارجی:
- ارتعاش
- وارد شدن فشار مستقیم
علائم:
- این وضعیت در زنان خصوصا در سنین میانسالی و بعد از سن یائسگی یا مسن تر شایع تر است.
- به طور کلی علائم این بیماری به صورت حسی و حرکتی می‌باشد که در این قسمت به بررسی برخی از آنها می‌پردازیم:
- درد
- شکایت عمده و مهم این بیماران درد و اختلالات حسی است
- درد در ابتدا غالبا شبانه بوده و باعث بیدار شدن بیمار می‌گردد
- احساس کرختی، بی‌حسی، سوزن سوزن شدن، سنگینی و متورم شدن در سه و نیم انگشت سمت خارج (انگشت شست،اشاره، وسط و نصف انگشت حلقه) که این سه و نیم انگشت دقیقا ناحیه عصب رسانی عصب مدیان می‌باشد
- این درد معمولا پس از مدتی تکان دادن دست و بالا نگه داشتن آن تسکین می‌یابد
- اگر در روز درد وجود داشته باشد خفیف است و گاه بعد از کارهای ظریف مثل خیاطی یا بافتنی شروع میشود.
- بعضی از بیماران از این شکایت دارند که کارهای ظریف را به خوبی نمی‌توانند انجام دهند، مثلا هنگام ظرفشویی، کاسه و بشقاب از دست آنها می‌افتد.
- در هنگام خواب، مچ دست اغلب در فلکشن (خم شدگی) قرار دارد که این موجب بالا رفتن فشار وارد بر عصب مدین در تونل کارپال میشود
- با افزایش فشار بر روی عصب مدین بیماران ممکن است از علائم سندروم در طول روز شکایت داشته باشند که با انجام حرکات قدرتمند و تکراری دست بدتر میشود
- ممکن است بیماران در طول قسمت داخل ساعد درد داشته باشند که به شانه یا گردن نیز منتشر میشود
- در مراحل بلندمدت این سندروم ممکن است ضعف در ابداکشن دست، آپوزیشن و کاهش توانایی انجام حرکات ظریف رخ دهد.
-
- ابداکشن
-
- آپوزیشن
- در معاینه‌ی فیزیکی در مراحل اولیه تغییر شکل واضحی در دست‌ها مشهود نیست ولی در مراحل پیشرفته آتروفی برجستگی عضلات تنار وجود دارد و حس انگشت شست سبابه، میانی و نیمه خارجی انگشت حلقه کاهش یافته‌است.
معاینه بالینی و تشخیص:
در معاینه بالینی یافته‌های موجود بسته به شدت و مدت فشار بر عصب متغیر می‌باشند:
- در ابتدا، هیچ یافته بالینی وجود ندارد.
- در مراحل بعدی، کاهش حس در حوزۀ عصب‌دهی عصب مدیان دیده میشود
- در موارد شدید ممکن است آتروفی و ضعف عضلات مربوط به عصب مدیان در دست به ویژه عضله ابداکتور (دور کننده‌ی) کوتاه شست به وجود آید.
برای تشخیص صحت بیماری c.t.s باید سایر علل اختلال عملکرد عصبی در دست کنار گذاشته شوند به عنوان مثال: اختلالات گردن که به شبکه‌ی بازویی اثر می‌گذارند یا وجود ضایعات در مسیر عصب مدین. به همین علت تست‌های مختلفی وجود دارد که به صحت تشخیص این بیماری کمک می‌کند که در این قسمت به بررسی آنها می‌پردازیم:
- تست فالن (Phalen test):
- در تست فالن مچ دست به سمت کف دست خم میشود و چنانچه کمتر از یک دقیقه علائم گزگز و بی‌حسی در مسیر عصب مدیان ایجاد شد مثبت تلقی میشود
- در این بیماران تست فالن معمولا مثبت است
- تست دورکان (durkan):
- این تست نوعی تست فشاری می‌باشد
- در این تست بر روی مچ دست فشار مستقیم اعمال میشود و اگر این اعمال فشار بر عصب مدیان در تونل کارپال به مدت ۳۰ ثانیه باعث کرختی یا احساس سوزن سوزن شدن در یک یا چند انگشت سمت خارج شود، آزمون Durkanمثبت است.
- علامت تینل (tinel sign):
- تست تینل تستی الهام گرفته از تست durkan می‌باشد با این تفاوت که در این تست برخلاف تست durkan اعمال فشار انجام نمی‌شود و بر روی دست در ناحیه مچ ضربه‌های آرامی با انگشت زده میشود که اگر باعث تیر کشیدن سه انگشت خارجی شود علامت تینل مثبت می‌باشد.
- رادیوگرافی:
- این روش ممکن است شکستگی مچ دست و یا تغییرات مفصلی را نشان بدهد که موجب تنگ شدن کانال مچ دستی شده و عصب میانی را تحت فشار قرار داده است
- الکترومیوگرافی(EMG) یا تست عصب-عضله و اندازه گیری سرعت هدایت عصبی (NCV):
- این دو روش، روش‌های بسیار خوبی برای تشخیص و تأیید بیماری هستند
- نخستین تغییری که در NCV دیده میشود کاهش سرعت در هدایت عصب حسیاست.
- در تست عصب-عضله EMG نیز میزان شدت آسیب عصب مدین بررسی میشود
درمان:
برای درمان این بیماری روش‌های متفاوتی وجود دارد که به طور کلی به دو دسته‌ی جراحی و غیرجراحی تقسیم می‌شوند:
- روش‌های غیرجراحی:
- درمان‌های ارتزی:
- معمولا درمان ارتزی به انجام جراحی ترجیح داده میشود.
- برای چه کسانی مناسب است؟
معمولا بیمارانی که علائم خفیفی دارند بهترین پاسخ را به درمان ارتوزی می‌دهند. در مواردی که بیمار در مراحل بلندمدت سندروم تونل کارپال دچار آتروفی (تحلیل بافت) عضلات یا اختلالات حسی مداوم شده باشد درمان ارتوزی معمولا جوابگو نخواهد بود.
- اهداف درمان ارتزی چیست؟
- ایجاد بی‌حرکتی
- جلوگیری از فلکشن (خم شدن)
زیرا محدود شدن حرکت به کاهش التهاب و جلوگیری از حرکات خم شدن یا صاف شدن مچ نیز به کاهش فشار داخل تونل کارپال کمک می‌کند. بنابراین پیشنهاد میشود که ارتوز مچ را در وضعیت طبیعی نگه دارد.
- نحوه‌ی استفاده از ارتز و پیشنهاد:
- در صورت وجود علائم خفیف تا متوسط در طول روز و یا در زمان انجام فعالیت‌های اندک لازم است که بیمار ارتوز را به صورت شبانه‌روزی استفاده کند
- پیشنهاد رایج ما استفاده از یک ارتز بی‌حرکت‌کننده مچ به صورت شبانه و نیز عدم انجام فعالیت‌هایی که علائم را بیشتر می‌کند است.
- انواع ارتزها:
ارتزهای متعددی به صورت تجاری و سفارشی ساخت برای بیماران به کار برده می‌شوند.
- ارتز ولار (کف‌دستی) مچ دست سفارشی ساخت:
از آنجا که فشار خارجی روی تونل مچ دستی می‌تواند باعث افزایش فشار روی عصب مدین شود این نوع ارتز باید به طور مناسب فرم دهی شود به طوری که فشار به صورت یکسان بر کل سطح مچ و ساعد اعمال شود.
- ارتز پیش ساخته تجاری با بار فلزی:
بسیاری از ارتزهای پیش‌ساخته تجاری موجود دارای یک بار فلزی در سمت پالمار(کف دست) هستند که به منظور ایجاد اطمینان از قرارگیری در وضعیت طبیعی نیاز به تنظیم دارند مانند مچبند طبی دست اورتینو که در تصویر زیر مشاهده میفرمایید.
- اسپیلنت قفل‌کننده کارپال:
یکی از ارتزهای رایج در این زمینه اسپلینت قفل کننده کارپال است. شکل این ارتز که در قسمت دورسال (پشت) قرار می‌گیرد فشارهای خارجی وارد بر تونل کارپال را به حداقل می‌رساند. در این ارتز از بندهای باریکی استفاده شده که برای بیمارانی که در هنگام استفاده از ارتز کار میکنند مطلوب است.
2) تزریق:
- تزریق هیدروکورتیزون:
هنگامی که علائم بیماری در طی حاملگی بروز میکنند با تزریق هیدروکورتیزون در مسیر عصب مدیان در مچ دست می‌توان علائم بیماری را تا زمان زایمان تخفیف بخشید. معمولاً علائم این بیماری پس از زایمان خود به خود بهبود می‌یابند.
در سایر بیماران نیز این روش درمان در ٪۵۰ موارد علائم را برطرف می‌سازد.
- داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی:
تزریق داروهای ضدالتهابی در بسیاری از موارد ناراحتی بیمار را تسکین می‌دهد.
تزریق استروئیدها در داخل کانال مچ دستی در ۸۰ درصد از موارد باعث تسکین درد و ناراحتی بیمار به مقدار قابل ملاحظه ای می‌گردد.
این علائم ممکن است بعد از مدتی بازگردند.
تزریقات مجدد خالی از خطر نیستند و ممکن است باعث پارگی تاندون‌های خم کننده انگشتان گردد.
- روش جراحی:
چه زمانی از روش جراحی استفاده میشود؟
در مواردی که درمان‌های طبی مؤثر واقع نشود باید از درمان جراحی استفاده نمود.
همچنین درمواردی که در بیمار نشانه های صدمه دائمی به عصبی مانند آتروفی عضلات تنار، بی حسی و یا پارستزی مداوم دارد درمان طبی جایی نداشته و باید هرچه زودتر بیمار تحت عمل جراحی قرار گیرد
نحوه‌ی عمل جراحی:
با بریدن فلکسور رتیناکولوم (رباط عرضی مچ دست) می‌توان فشار را بر عصب مدیان کاهش داد. این عمل جراحی ساده را می‌توان با برش باز یا از طریق آندوسکوپی (با خطر کمی بیشتر، از نظر بروز آسیب شاخه حرکتی عصب مدیان) انجام داد.
جمع‌بندی:
سندروم تونل کارپال یکی از شایع‌ترین بیماری‌های اندام فوقانی می‌باشد که قشر زیادی از مردم جامعه به ویژه زنان میانسال یا مسن را درگیر می‌کند. در این بیماری عصب مدین که واقع در کانال کارپال می باشد تحت فشار قرار می گیرد و باعث بروز علائمی همچون درد می شود. دلیل اصلی این بیماری به طور کلی مشخص نیست اما می تواند به علل آناتومیکی، فیزیولوژیکی و… اتفاق بیوفتد. تست های متفاوتی برای تشخیص این بیماری وجود دارد که در بالا به آن اشاره شده و همچنین روش های درمانی متفاوتی مانند ارتز و تزریق و جراحی و… برای درمان ان وجود دارد.
